按照《长治市城镇职工基本医疗保险门诊慢特病管理办法（试行）的通知》（长医保发〔2022〕13号）、《长治市城镇职工基本医疗保险门诊慢特病经办规程》（长医险函〔2022〕45号）、《关于调整城乡居民基本医疗保险门诊慢特病准入退出标准的通知》（长医保发〔2022〕14 号）、《长治市城乡居民基本医疗保险门诊慢特病管理办法（试行）的通知》（长医保发〔2021〕5号）、《长治市城乡居民基本医疗保险门诊慢特病经办流程》（长医险〔2021〕17 号）文件精神，为切实做好我县门诊慢特病经办工作，方便参保人员及时享受慢特病待遇，结合工作实际制定本经办流程。

一、慢特病待遇申报资料

（一）参保人员需提供二级以上（含二级）医疗机构出具的住院病历复印件（重性精神疾病可放宽至一级专科医疗机构）。

（二）无住院病史以及在院期间的参保人员可提供二级以上（含二级）医疗机构  12个月内疾病诊断证明、门诊病历及相关检查检验报告。

（三)已办理异地安置备案的参保人员，除提供申报资料，还需提供《异地就医登记备案表》复印件。

二、申报受理及初审

（一）门诊慢特病申报实行定点医疗机构管理，我县定点医疗机构指定为平顺县人民医院。

每月1日—10日参保人员向平顺县人民医院医保科申报慢特病待遇；统筹区内跨县区申报、已办理异地安置备案的参保人员，需向县医保中心申报慢特病待遇。

（二）县医院医保科慢特病窗口负责慢特病的受理及初审;县医保中心负责对统筹区内跨县区申报、已办理异地安置备案的参保人员受理及初审。

（三）经初审符合门诊慢特病种条件的，发放《长治市门诊慢特病待遇认定申请表》（以下简称门诊慢特病认定申请表）、《长治市门诊慢特病恶性肿瘤中药饮片和医院中药制剂使用申请表》（恶性肿瘤患者需中草药治疗的需填写此表）（附件1、2）。对不符合条件的要书面（当面）告知（附件3）。

（四）填写《门诊慢特病认定申请表》、《恶性肿瘤中药饮片和医院中药制剂使用申请表》

1.参保人员填写《门诊慢特病认定申请表》个人基本信息。县医院要协调责任医师填写待遇认定申请表中病种名称、简要病历、详细用药治疗方案并签字确认。

2.参保人员将已填写的《门诊慢特病认定申请表》及相关病史资料交还至县医院医保科受理窗口，县医院医保科负责签字、盖章。

3、统筹区内跨县区申报人员填写《门诊慢特病认定申请表》基本信息，由就医地定点医疗机构责任医师填写《门诊慢特病认定申请表》中病种名称、简要病历、详细用药治疗方案并签字，医保科签章后，参保人员将已填好的《门诊慢特病认定申请表》及相关资料交至县医保中心，并书面（当面）通知参保人员鉴定时间和地点（附件4）。  

4.异地安置参保人员填写《门诊慢特病认定申请表》基本信息，就医地定点医疗机构的责任医师填写门诊慢特病认定申请表中病种名称、简要病历、详细用药治疗方案并签字确认后，参保人员将已填写好的《门诊慢特病认定申请表》及相关资料交还至县医保中心，并书面（当面）通知异地安置参保人员鉴定时间和地点。

（五）县医院医保科于每月的  11日-15日将受理的申请资料报送至县医保中心。

三、门诊慢特病鉴定

一类门诊慢特病病种不组织鉴定。由县医院直接受理资料、责任医师认定通过并填写《门诊慢特病认定申请表》、医院医保科录入信息并签章，参保人员及时享受门诊慢特病待遇，医保中心不再组织鉴定。县医院每月月底将本月申报资料及花名表报送医保中心复核资料。

异地安置人员门诊慢特病经县医院认定后，及时享受待遇，医保中心不再组织鉴定。

二类门诊慢特病在指定地点组织病种鉴定。

（一）医保中心于每月  15日—20日从当地门诊慢特病鉴定专家库随机抽调相关专家（主治医师）进行鉴定。

（二）对符合条件的经两名及两名以上专家在《门诊慢特病认定申请表》签字认定后由医保中心签章认定。

（三）医保中心负责慢特病资料的留存归档。县医院负责将鉴定结论及时告知参保人员本人，并发放医保中心签章后的《门诊慢特病认定申请表》。

四、门诊慢特病信息的录入

经认定符合门诊慢特病准入条件的参保人员，由县医院医保科完成基本信息录入；统筹区内跨县区申报人员和异地安置参保人员由县医保中心完成信息录入。

五、门诊慢特病方案调整

（一）参保人员因病情需要调整治疗方案时，向定点医疗机构医保科提出申请，并附相关责任医师诊断依据，由所选定点医疗机构负责调整。

（二）异地安置人员需提供就医地医疗机构开具的诊断依据到县医院调整方案，并报医保中心备案。

六、门诊慢特病待遇享受

患一类门诊慢性病患者认定通过即开始享受待遇；二类慢性病患者从认定通过次月享受待遇。

（一）参保人员持《门诊慢特病认定申请表》、社会保障卡或电子医保凭证到所选定点医院开具处方并购药，在定点医疗机构直接结算报销。

（二）职工参保人员器官移植、恶性肿瘤术后确需到手术医院定期复查的,参保人员向购药定点医院提出申请，并填写《长治市器官移植、恶性肿瘤术后定期复查表》（附件5），经定点医院审核签章后方可复查。复查后，参保人员持《门诊慢特病认定申请表》复印件、《长治市器官移植、恶性肿瘤术后定期复查表》、购药处方、检查报告单复印件、门诊结算发票、本人银行卡复印件、社保卡复印件等资料，到县医保中心审核报销。

居民参保人员确需在统筹区外定点医疗机构购药、检查的,需经医保中心备案并填写《平顺县慢特病统筹区外诊疗、用药备案表》（附件6），所发生的购药、检查费用由医保中心审核报销。

（三）异地安置人员和转诊备案人员，在居住地或就医地定点医疗机构购药、检查后，持《门诊慢特病认定申请表》复印件、购药检查处方、检查报告单复印件、门诊结算发票、本人银行卡复印件、社保卡复印件等资料，到医保中心审核报销。

七、退出及复审

（一）在上一年度内未发生门诊慢特病待遇的，视为自动退出门诊慢特病。

（二）对未明确退出标准的门诊慢特病病种，不再复核；对明确退出标准的病种，居民每3年组织一次复审，职工每2年组织一次复审，经复审鉴定符合条件的，继续享受门诊慢特病待遇；未按规定参加复审或复审后不符合条件的，停止享受门诊慢特病待遇。

八、档案管理

医保中心负责慢特病资料的整理、分类、归档。各定点医疗机构要建立门诊慢特患者病种档案，以备接受医保中心的稽核监督。

九、有关要求

（一）各定点医疗机构要成立由分管院长参加的工作专班,按照本经办规程要求，加强政策学习，熟悉经办流程，为参保人员提供全流程门诊慢特病服务保障。

（二）各定点医疗机构要大力开展门诊慢特病管理办法宣传活动。通过入企、新媒体、制作展板等多种形式开展宣传，确保让广大参保人员听到、看到、了解到，让符合条件的参保患者尽快享受到医保政策带来的实惠，进一步提高全县参保人员的满意感和幸福感。

（三）本通知自2022年5月26日起施行。

附件：1.《长治市门诊慢特病（大额疾病）待遇认定申请表》

2.《长治市恶性肿瘤中药饮片和医院中药制剂使用申

请表》

3. 《平顺县医保门诊慢特病不予受理通知书》

4. 《平顺县医保门诊慢特病鉴定通知书》

5. 《长治市器官移植、恶性肿瘤术后定期复查表》

6. 《平顺县慢特病统筹区外诊疗、用药备案表》