第一章　总则

    第一条　为规范全县医保经办管理服务行为，明确各岗位职责，强化内部控制，防范经办风险和廉政风险，保障医保基金安全高效运行，根据《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》及省、市医保经办机构内控管理相关规定，结合本县实际，制定本制度。

    第二条　本制度适用于平顺县医疗保险服务中心（以下简称“医保中心”）及局相关股室所有经办岗位工作人员。

    第三条　管理原则：坚持“因事设岗、按岗定责、权责一致、相互制衡、风险可控”的原则，实行分级负责与授权管理。

    第二章　岗位设置与基本职责

    第四条　医保中心应根据业务流程设置受理、审核、复核、审批、支付、稽核、档案管理等关键岗位，严禁一人通办全流程。

    第五条【基金支付与待遇经办岗】

    待遇审核岗：负责参保群众医疗费用手工报销、生育津贴等待遇的初审。重点核对费用清单、发票真伪及是否符合医保目录支付范围。

    基金支付岗：负责生成待遇支付计划。严禁向不符合条件的参保对象支付待遇；严禁擅自变更支付标准或支付对象。

    出纳岗：负责根据审批通过的支付计划向财政或银行推送数据。严禁私设过渡账户，严禁挪用、套取基金。

    第六条【稽核检查岗】

    负责拟定年度稽核检查计划，对定点医药机构执行医保政策、履行服务协议情况进行日常巡查和专项检查。

    负责核查智能监管平台下发的疑点数据，开展现场核实与违规费用追回。

    负责受理医保欺诈骗保举报线索，并按程序移交相关部门。

    第七条【定点医药机构协议管理与预付金管理岗】

    协议管理岗：负责定点医药机构的准入评估、协议签订、动态考核及退出管理。严格审核两定机构申报资料的真实性。

    预付金管理岗：负责医保预付金的测算、申请、拨付及清算工作。建立预付金使用台账，定期与定点医药机构对账，确保预付金专款专用，严防挤占挪用。

    第八条【综合内控与档案管理岗】

    负责业务档案的归集、整理与电子化归档；定期对业务经办流程进行内控检查，排查高风险环节。

    第三章　关键业务内控规程

    第九条【基金支出“三级审核”机制】

    医保基金支出实行“初审—复核—审批”三级审核制度。

    初审：经办人员依据政策进行待遇资格与费用合规性初审。

    复核：由科室负责人或指定复核岗对初审结果进行100％复核，重点复核大额费用、异地就医及特殊人群待遇。

    审批：单笔或单次支付金额超过规定额度的，须经医保中心分管领导或局领导审批后方可支付。

    第十条【稽核检查“双随机、一公开”】

    稽核检查实行“双随机”抽查，检查人员不得少于2人，严格执行回避制度。

    检查过程需全程记录，检查结论需经被检查单位签字确认。对发现的违规违约行为，严格按照协议条款提出处理意见，并提交局党组会或案审会集体审议。

    第十一条【预付金全流程闭环管理】

    拨付前：依据定点医药机构上年度服务量、基金使用效率等指标进行科学测算，严禁超额度拨付。

    使用中：定期调度预付金使用情况，要求定点机构按月报送预付金使用报表。

    清算时：每年末对预付金进行清算，对违规使用的予以追回，对符合条件的予以结转或核销。

    第十二条【岗位权限互斥与系统控制】

    业务经办系统实行实名制账号管理，严禁混用账号。

    设置不相容岗位权限互斥规则：待遇受理与复核互斥、费用审核与支付互斥、系统维护与业务操作互斥。

    第四章　风险防范与责任追究

    第十三条　建立廉政风险点动态排查机制。重点针对大额费用报销、特殊门诊审批、定点准入、稽核处罚等高风险环节，制定针对性的防控措施。

    第十四条　经办人员存在以下情形之一的，依规依纪依法追究责任；涉嫌犯罪的，移送司法机关处理：

    利用职务之便伪造、篡改医保数据，内外勾结骗取医保基金的；

    在定点准入、稽核检查中收受好处，放宽标准或隐瞒违规事实的；

    违规审批基金支出，造成基金流失的；

    未经授权擅自操作系统修改核心数据的。

    第十五条　实行责任倒查机制。因审核把关不严导致基金损失的，相关经办人员、复核人员及审批领导按过错程度承担相应责任。

    第五章　附则

    第十六条　本制度未尽事宜，依照国家、省、市现行医保经办管理规定执行。

    第十七条　本制度由平顺县医疗保险服务中心负责解释。

    第十八条　本制度自印发之日起施行。