第一章　总则

    第一条　为规范医保基金审核拨付行为，强化基金支出内控管理，防范和化解基金运行风险，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《社会保险经办条例》及省、市医保经办机构内部控制规程，结合本县实际，制定本制度。

    第二条　本制度所称医保基金审核拨付，包括职工及城乡居民基本医疗保险、生育保险、大病保险（委托经办）、医疗救助以及医保预付金等基金的审核、结算、支付及清算全过程。

    第三条　基金审核拨付坚持“依法合规、分级负责、互不兼容、风险前置、闭环管理”的原则，严格执行“初审—复核—审批—拨付—稽核”全流程管控。

    第二章　岗位设置与权限互斥

    第四条　基金审核拨付业务设置以下关键岗位，严禁一人通办全流程：

    待遇审核岗：负责定点医药机构申报费用、参保人员手工报销费用的合规性初审。

    稽核内控岗：负责对审核通过的支付计划进行前置抽查或后置复核，重点核查大额费用、异常诊疗行为及疑点数据。

    基金出纳岗：负责根据审批通过的支付计划向财政或开户银行推送支付指令。

    会计岗：负责基金会计核算、对账及财务报表编制。

    第五条　严格执行岗位权限互斥机制：

    待遇审核与基金出纳权限互斥；

    业务系统操作与稽核内控权限互斥；

    支付计划生成与审批确认权限互斥。

    第三章　定点医药机构费用审核拨付

    第六条【月度结算审核】

    初审：待遇审核岗依据医保服务协议，通过医保信息系统对定点医药机构申报的月度结算数据（含DIP／DRG结算数据）进行智能审核与人工复核，剔除不符合医保支付政策的费用。

    稽核前置：稽核内控岗每月按不低于20％的比例对初审结果进行抽查。对发现存在违规收费、过度诊疗、串换项目等疑点的，暂停拨付并启动现场核查。

    复核审批：经初审、稽核确认无误的月度结算单，由医保中心分管领导复核后，报局主要领导审批。

    第七条【预付金拨付与清算】

    拨付：预付金管理岗依据协议约定及定点机构上年度服务量，科学测算预付金额度，按程序报批后，由出纳岗向定点机构拨付，并建立预付金管理台账。

    清算：每年末，由待遇审核岗、预付金管理岗联合对预付金进行清算。对未达考核标准或违规使用的预付金予以追回；对符合结转条件的按程序报批后结转下年。

    第四章　零星报销与待遇支付审核

    第八条【零星报销审核】

    参保人员申请的手工报销业务，实行“双审制”：

    初审：审核原始发票、费用清单、病历资料的真实性，核验是否符合医保目录支付范围。

    复核：复核岗重点对大额费用（如单次报销超过5000元）、异地就医非直接结算费用进行100％复核，并通过国家医保服务平台查验就诊信息，严防虚假票据和第三方责任转嫁医保基金。

    第九条【待遇支付审批】

    生育津贴、门诊慢特病待遇、医疗救助资金等支付计划，须经业务股室初审、财务股室合规性审核、分管领导审批后执行。

    严格执行基金支付“三级审批”制度，严禁未经审批擅自变更支付标准或支付对象。

    第五章　资金拨付与账务管理

    第十条【支付指令管理】

    出纳岗依据审批通过的支付计划，通过社保基金专用账户或财政一体化平台生成支付指令。

    支付指令生成后，须经会计岗复核确认方可发送银行。严禁出纳岗一人操作完成资金拨付全流程。

    第十一条【对账管理】

    账实相符：出纳岗每月与开户银行、财政专户核对基金收支余额，确保账实相符。

    账账相符：会计岗每月与业务系统数据、财政专户数据、银行对账单进行核对，编制《医保基金收支月报表》。

    对账异常处理：发现对账不平的，应立即暂停相关业务，查明原因并出具书面说明，按程序报批后调整账务。

    第六章　风险防控与责任追究

    第十二条【智能监控与疑点筛查】

    依托医保智能监管子系统，对基金拨付数据进行全量筛查。对出现以下异常指标的，稽核内控岗应立即介入调查：

    单家定点医疗机构月度申报费用环比增长超过20％的；

    同一参保人短期内多次异地就医或高频次开具同类药品的；

    定点零售药店单次结算金额异常偏大的。

    第十三条【责任追究】

    经办人员有下列行为之一的，依规依纪依法追究责任；涉嫌犯罪的，移送司法机关处理：

    利用职务之便，内外勾结伪造病历、虚报费用套取基金的；

    未经审批擅自拨付基金，或故意拖延拨付影响定点机构运行的；

    在审核拨付中收受好处，放宽审核标准，造成基金流失的；

    对账中发现问题隐瞒不报，造成基金损失的。

    第七章　附则

    第十四条　本制度由平顺县医疗保险服务中心负责解释。

    第十五条　本制度自印发之日起施行。