今年以来，县医保局坚持以人民为中心，紧扣省市医保工作部署和平顺县情，锚定参保扩面、待遇落实、基金安全、服务提质主线，扎实推进医保重点任务落地，高效落实线上线下服务，深入开展基金监管专项整治，各项工作稳中有进、质效双升。

    一、坚持党建引领，开展学习教育，提高干部政治能力

    自3月底以来，我局党组积极组织开展树立和践行正确政绩观学习教育，持续巩固学习教育成果，坚持以问题、目标和结果为导向，狠抓问题整改。

   （一）认真开展集中学习。严格落实＂第一议题＂制度，坚持每周一组织集中学习，认真开展树立和践行正确政绩观学习教育，强化党员干部党性锤炼和自我革命，自查整改问题19个，推动学有成效、改有成果，推动党建与业务深度融合。

   （二）落实“三会一课”制度。为有效发挥党支部作用，我局以“三会一课”为抓手，由局支部书记亲自带头抓、领头学，全面部署党建工作任务，以抓政治学习、医保经办、问题整改和医保政策落实为“全链条”发展主线，做到党建与医保业务有机融合。

    二、织密保障网络，夯实民生底线，医保待遇精准落地

   （一）参保扩面提质，实现应保尽保

   聚焦全民参保目标，压实乡镇责任、细化动员举措，参保覆盖面持续巩固。全县城乡居民医保应参保117000人、实际参保113012人，参保率　96.59％；城镇职工参保　10812　人。建立参保动态清零机制，完成59人居民医保补缴，实现重点人群参保“不漏一户、不落一人”。

   （二）三重保障协同，待遇兑现高效便捷

    深化基本医保、大病保险、医疗救助三重保障联动，15　家定点医疗机构全面落实“一站式”结算，群众就医报销　“少跑腿、零垫付”。1—6月，城乡居民住院7363　人次，基本医保支付2743.36万元、大病保险支付407.02万元、医疗救助支付336.56万元；普通门诊统筹惠及115749人次，基金支付366.62万元。生育保险实行线上线下双通道办理，办结72人次、发放生育津贴171351.77元，服务高效便民。

    （三）医保赋能基层，中医药特色优势凸显

持续将20种中医优势病种、5项中医适宜技术纳入医保支付，激活基层中医药服务动能。中医日间病房结算21人次、基金支付37942.20元；中医适宜技术门诊治疗35人次、基金支付2444.8元，有效满足群众多元化就医需求，助力基层医疗服务能力提升。

    （四）长护险有序推进，民生保障再添新措

    按照全市长护险工作总体部署，组织3家医疗机构、1　家民营养老机构共20人参加照护师培训；制定长护险定点医疗机构实施细则，筛选确定县人民医院、县中医院为我县首批长护险定点服务机构，并组织开展政策培训1次，从7月1日起正式启动，组织全县所有单位为职工缴纳长期护理保险，为失能群体提供专业化照护保障奠定基础。

    （五）支付改革纵深推进，基金效能持续优化

    扎实推进DRG付费改革，县医院、妇幼保健院严格执行国家2.0版分组方案，科学测算病种分值、严控次均费用。2026年1—6月，预付金拨付　565.15万元，基金管控精准高效。

    创新多元支付模式，县域医共体实行总额打包付费、结余留用、超支分担；县医院、中医院及12家乡镇卫生院开通中医日间病房，县医院开展日间手术结算，规范诊疗路径、降低就医成本，推动医保基金提质增效。

  （六）集采落地见效，群众用药负担持续减轻

    严格落实国家、省际联盟、市级药品耗材集中带量采购政策，实现15家公立医疗机构集采全覆盖，鼓励定点药店逐步纳入。医疗集团统筹公立医疗机构药品采购，卫生院耗材由医疗集团统一采购、中医院及妇幼保健院自行采购；累计执行耗材集采25批次、药品集采11批次，组织优化调整医疗服务项目价格1次。建立采购履约全流程监测机制，常态化督导、定期通报、约谈整改，规范采购秩序、保障供应质量，切实把降价红利惠及群众。

    三、亮剑基金监管，从严整治顽疾，筑牢基金安全防线

    （一）高位部署强推进，凝聚整治合力

    以“零容忍”态度开展医保基金管理突出问题专项整治，召开部署会、推进会9次，联合11个部门印发整治方案、召开联席会议3次；组织经办人员专题学习6次、警示教育2次，层层压实责任、明确整治重点，形成上下联动、齐抓共管的整治格局。

    （二）靶向发力严监管，整治成效显著

    坚持问题导向、靶向纠治，自查发现整改问题569个；解决群众急难愁盼问题579个、返还群众资金4.1万元；办结12345热线及信访事项9件；检查定点医药机构191家，向纪委监委移送线索6条、立案5件，内部约谈111人，追回医保基金184.32万元，形成有力震慑；完善制度28项，公开整治成果22次，以严管严治守护群众“看病钱”。

    （三）建章立制固长效，规范运行机制

    健全内控管理、责任追究、跨部门协作等28项制度，开展政策及监管培训4次、覆盖300　余人次；推行医疗机构负责人“驾照式记分”管理，对1家机构负责人实施记分处理。严格执行药品“追溯码”管理，落实“无码不采购、不入库、不结算”，制定《平顺县药品追溯码管理办法》，从源头防范基金流失风险，构建标本兼治的监管体系。

    四、优化经办服务，聚焦便民利民，提升群众获得感幸福感

    （一）多维宣传广覆盖，营造护保浓厚氛围

    自4月起，启动医保基金监管集中宣传月，深入开展政策　“七进”活动，发放宣传资料　5000　余份，制作宣传视频8条、浏览量超10余万人次，切实回应群众关切，引导群众知政策、守规矩、护基金，营造“人人懂医保、人人护医保”的良好氛围。

    （二）清单管理提质效，经办服务高效便捷

    制定实施《医保经办一次性告知书》、《医保经办政策百问百答》、《医保经办便民服务联系卡》等便民措施，梳理政务服务事项29项，明确流程、材料、时限，即时办结1500余项、限时办结　500　余项。大力推行“线上办、网上办、掌上办”，线上经办量2138件，线下经办量1585件，实现群众办事“少跑腿、零跑腿”。

    （三）部门联动强协同，数据共享精准高效

    建立医保、民政、农业农村部门按月信息共享机制，民政推送数据674条、农业农村推送363条、医保推送318条；向农业农村部门反馈“三类”监测户帮扶措施180条，精准落实重点群体保障，筑牢防返贫底线。

    五、正视短板弱项，靶向精准施策，全力推动工作提质增效

    （一）存在问题

    一是监管效能有待增强。超量开药、超限制性用药等违规行为仍有发生，监管力量薄弱、数据量大、稽核压力突出；部门数据未完全互通，事前预警能力不足。另外，行政执法工作滞后，执法人员执法证到期未及时申领新证，导致全县行政执法案件为0。

    二是专项整改存在短板。经多种方式监督检查，发现县域内定点医疗机构不涉及大额违规使用医保基金行为，均是因患者需求出现超量开药、超范围用药等常见、多发问题，导致查处违规问题数少、追回的医保基金少。

    三是部分医保经办管理不规范。对照医保经办机构专项。飞行检查问题整改问题清单，发现对第三方承办医保业务机构的管理不到位、制度不健全，也未开展评价考核。业务档案管理不规范。医保经办窗口业务档案整理不及时，未安排专人管理、归档，档案管理制度执行不到位。

    四是基层医保经办服务工作不力。依托村卫生室资源，我县乡、村两级建立了服务站（点），但是，他们为参保群众提供的医保经办服务事项少，主动帮办业务少，加之，县、乡、村三级医保经办人员联系紧密，参保群众遇到的问题，直接通过电话就联系县级经办，县级经办及时处理，导致基层全县办件量少。

    （二）下一步措施

    一是压实监管责任，构建全方位联合监管格局深化智能监控与现场稽核融合，常态化全覆盖排查、严防问题反弹；健全多部门数据共享比对机制，精准落实参保、待遇、核销等工作；常态化开展警示教育和自查自纠，完善内控体系，坚决守护医保基金安全。

    二是严格协议管理。为切实做好聘请第三方保险公司管理工作，我县严格落实招投标程序，签订了服务合同，明确服务事项、服务费等内容；拟定第三方保险公司管理制度和评价考核办法。根据经办机构承办业务，逐项制定可操作的管理制度，制定评价考核办法，并做好监督实施。

    三是加强档案管理。及时安排人员管理医保经办档案，严格执行档案管理工作制度，加强档案法规和岗位责任制学习，提高管理人员工作能力；定期收集医保经办各业务人员经办档案，做好纸质、电子档案分类，按档案管理相关规定整理、归档，加强安全保管工作。

    四是开展基层经办培训。为切实提高医保经办基层服务能力，拟定于7月下旬，组织全县基层医保经办人员开展能力提升培训，提高他们实操熟练程度，从而提高经办业务量。

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