聚焦医保基金违纪违规行为，坚持问题和结果导向，积极开展专项整治工作，县医保局牢牢把握主体责任，紧密安排部署，明确工作目标任务，切实举措，扎实推进整治工作。现将阶段进展情况汇报如下：

一、积极安排部署，压实主体责任。

为推动医保基金管理突出问题专项整治工作，2月19日，县医保局组织股级以上干部职工召开专题会议，成立以局党组书记为组长、分管副局长和医保中心主任为副组长，各股室股长为成员的工作领导小组，明确以基金监管股为工作重心，其他股室共同推进，把责任、作风、问题同时抓作为常态，把整治工作和业务工作相结合作为常态，形成一级抓一级、层层抓落实的责任闭环。传达学习县纪委专项整治工作会议精神，明确整治医保基金使用管理工作重点，以切实举措推动专项整治工作，明确要求大家要把专项整治作为今年一项政治任务来抓，主动落实工作责任，认真履职，查找突出问题，及时整改落实。

二、切实工作举措，确保取得实效。

今年以来，县医保局以职能部门和行业自查自纠为抓手，围绕履职尽责和医保基金管理问题整治，建立健全工作制度，堵塞管理漏洞，查找并解决突出问题，推动专项整治取得实效。总体情况：排查解决突出问题48个，解决率100％，解决群众急难愁盼问题23个，解决率100％，移交问题线索2条，建立制度1个。

（一）开展职能自查，做到主动解决。聚焦医保参保和医疗救助政策落实，县医保局发挥医保信息员和包乡镇工作责任制作用，认真核实参保缴费、资助参保、医疗救助情况，收集相关印证资料，按医保参保资助和医疗救助标准，落实资助参保退费和救助。今年以来，县医保局共排查落实因动态调整、应资助未资助、重复参保、死亡等原因共72人，退还医保参保费21280元，排查应救未救27人次，发放救助资金4.78万元。

（二）开展自查自纠，做到依规处理。为激发医疗机构对照违规清单开展自查自纠的主动性、自觉性，县医保局按照自查自纠工作总体部署，对定点医药机构开展全覆盖业务指导，对42家医药机构负责人和相关医保工作人员警示教育和集中约谈，对近年来常见的违规使用医保基金行为进行培训，要求医药机构积极开展自查，主动纠治医保基金违规行为。通过“两定”机构全面自查，推动主动自查自纠问题49项、退回违规医保基金193965.63元，并处违约金4138.32元。县医保局约谈两定机构18次。

（三）做好经办服务，解决急难愁盼。为及时解决参保群众急难愁盼问题，县医保局始终守好“线上办”，认真记录电话求助热线，即时处理、答复群众疑惑，帮助参保群众解决当下所急、所需、所盼，为广大参保群众提供快捷、优质的医保服务，赢得他们的一致认可。今年以来，县医保局通过电话线上解决参保方面问题8人次，答复医疗救助咨询3人次，即时解决住院无法报销问题6人次，解决门诊刷卡问题2人次，答复门诊慢特病问题5人次。

（四）建立健全制度，减少违规行为。为进一步规范定点医药机构医疗服务行为，加强药品销售管理，防止药品回流使用，县医保局印发了《平顺县定点医药机构医保药品追溯码管理使用办法（试行）》，要求全部使用药品追溯码，有效解决因药品回流造成医保基金违规使用行为，切实实现药品的来源可追、去向可查，从源头斩断问题药流通，有效提升医保基金监管效能。

（五）移交问题线索，强化整治成效。县医保局基金监管股在抽查检查中，发现了1个村卫生所在药品进销存、3个村卫生所在医疗服务中不规范行为、1个卫生院监督管理责任缺失问题，并将此线索移交县纪委，共2条。

三、存在问题

1．超范围检查。对于个别门诊和住院患者，因疾病诊疗需求，检查主诊断之外的病种相关检查，造成医保基金违规支出。

2．超范围用药。部分患者因患多种疾病，开具治疗病种以外的其他药品，造成不规范治疗和诊断，影响医保基金不规范使用行为。

四、下一步工作措施

（一）开展抽查复审，查找突出问题。定期开展定点医疗机构住院病历抽查复审，及时发现超标准收费、重复收费、限制性用药、不规范诊疗等多频违规行为，建立问题台账，严格依规查处。

（二）运用智能监管，技术赋能整治。充分运用医保信息系统智能监管，分析统计监管数据，反馈核实疑点，有理有据进行处理发现问题，有力推动医保基金管理突出问题专项整治工作。

（三）联合部门检查，发挥共治作用。联合第三方、县卫体局、县市质局等部门开展检查，做好信息共享、反馈，发挥齐抓共管的合力。

                                                               平顺县医疗保障局

                                                                2025年4月12日