2025年以来，平顺县医疗保障局持续推进打击欺诈骗保，认真做好医保基金管理突出问题专项整治工作，通过日常检查、随机抽查、季度评审、重点核查，使长期以来形成的“医保违规乱象”得到遏制，医疗服务行为逐步规范，医保基金安全进一步得到保障。现将2025年以来医保基金管理突出问题专项整治情况公布如下：

一、安排部署紧密，明确整治任务

为确保专项整治工作有序推进，县医疗保障局党组认真落实主体责任，组织专题会议，积极安排部署，责任分解到股室到人，明确整治重点目标。2025年以来，县医疗保障局组织召开了2次医保基金管理专项整治工作会，组织定点医药机构召开医保基金使用自查自纠工作推进会2次，医保基金使用培训会1次，医保基金使用警示教育1次。

二、完善医保协议，规范管理制度

为加强定点医疗机构管理，全面规范医疗服务行为，保障医保基金合理合规使用，县医疗保险服务中心与15家定点医疗机构和27家定点药店签订2025年度服务协议，进一步完善定点医药机构管理机制，提升医保服务水平，加强行业自律。专项整治过程中，出台了《平顺县定点医药机构医保药品追溯码管理使用办法（试行）》，为规范管理奠定基础。

三、加大打击力度，提升监管实效

（一）持续加大欺诈骗保打击力度。聚焦意外受伤住院人员使用医保基金风险，县医疗保障局对存在疑点的意外伤害报销名单逐一走访核实，发现疑似线索一例，在对其进行说服教育后，主动退回医保基金1666.70元。

（二）织密病历抽查复审频次。今年以来，以现场检查和抽调病历集中审核的方式，对10家定点医疗机构进行稽核检查。共抽查住院病历200余份，现场查房30余人次，共查处违法违规违约医药机构2家，追回医保基金176.70元。对支付金额排名靠前的卫生所开展突击检查，截至目前已检查8家，约谈2家，向其他部门移交线索1条。对相关医疗机构的限疗程用药情况开展核实，查实违规线索34条，其中医保基金违规支付1157.38元，追回违规基金1157.38元，并处违约金1157.38元。

（三）压实自查自纠责任传导。组织并督促各定点单位深刻认识基金监管工作面临的新形势、新要求，围绕检验、口腔、骨科等重点科室及时开展自查自纠工作，全面排查梳理医疗行为、履约情况，规范医保服务行为，主动自觉整改到位。全县42家定点医药机构全部完成自查自纠，主动退回违规医保基金141389.51元，约谈定点医药机构4家。

四、聚焦群众期盼，切实解决急难

持续提供“线上”服务，认真接听服务热线，做到即时办、限时办，解决参保群众急需处理的医保事项，使他们能及时享受医保待遇。今年1月—4月，县医疗保障局通过“线上”即时告知办理参保、参保接续、异地备案30人次，帮助他们及时办理登记，答复医疗救助疑惑20人次，门诊慢特病待遇享受21人次，医保卡不能使用8人次，住院无法结算2人次。

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