一、总体情况

4月1日以来，县医保局涉及困难群众救助领域和医疗领域欺诈骗保两个方面，共自查问题13类51个，目前已整改问题13类51个，整改率100％；共向纪检监察机关移送问题5个，形成问题线索3个；共发现群众急难愁盼问题11个，已推动解决群众急难愁盼问题11个，推动解决率100％。

二、困难群众救助领域违纪违法问题集中整治工作

（一）总体情况

困难群众救助领域共自查问题15个，目前已整改问题15个，整改率100％，共向纪检监察机关移送问题0个，形成问题线索0个；共发现群众急难愁盼问题11个，已推动解决群众急难愁盼问题11个，推动解决率100％。

（二）问题排查整改情况

完成整改15个问题。主要涉及方面：认真落实医保经办服务事项清单，解决医保参保人待遇报销超时限问题；及时请示市医保中心对医保信息系统进行变更，解决手工报销和系统的医疗救助起付线存在差异的问题；全面排查，落实医疗救助政策，推动监测预警工作落实；解决1名残疾人员在本县参保登记，防止出现断保风险；退还重复参保费用，使参保群众享受资助参保政策。

（三）为民办实事情况

办理典型实事11件。主要方面有四个方面：排查重点人群参保，查漏补缺落实资助参保；收集重复参保、死亡等人员信息，为参保人员落实重复参保退费；动员断保人员积极参保，解决部分稳定脱贫人口断缴医保风险；优化异地门诊慢特病申请办理流程，解决门诊慢特病患者到市外定点医疗机构享受医保待遇问题；推进县乡村医保经办服务，解决参保人员医保集中征缴期参保问题，减少群众多跑路问题。

（四）建章立制情况

为推动集中整治工作取得实效和常态化制度管理，县医保局出台了建立困难群众救助领域动态监测机制、医保经办政务服务事项清单化管理制度、领导带班工作责任制、建立医疗保障领域违法违纪问题重点整治周调度督导工作机制、医疗保障经办政务服务下沉工作的实施细则，共5项制度。

三、医保领域欺诈骗保突出问题集中整治工作

（一）问题查处情况。医保领域欺诈骗保方面共自查问题8类36个，目前已整改问题8类36个，整改率100％，共向纪检监察机关移送问题5个，形成问题线索3个；共发现群众急难愁盼问题2个，已推动解决群众急难愁盼问题2个。

共排查整改8个方面36条问题。存在异常医保结算方面5条，收费不合理7条，检查不规范6条，限制性用药不规范6条，村卫生室对参保人员死亡后仍进行门诊刷卡问题1条，医疗机构就医管理不规范1条，参保人员骗取医保基金1条，卫生院对参保人员死亡后仍进行门诊刷卡问题9条。

（二）积极为民办实事。

1、接通智能监控系统，有力维护基金安全。41家“两定”机构累计投资50余万元，全部接入智能监控系统（医院15家，药店27家）。累计事前提醒3071人次，避免基金损失51.46万元；事中预警4203人次，避免基金损失43.96万元。今年1－10月份累计审核处理市局反馈事后智能审核数据184条，确认违规52条，追回基金0.31万元。监管子系统还对医务人员的医保报销行为进行反馈和拦截，促进医疗机构合理诊疗、规范服务，确保医保基金的合理使用，有效预防和减少医保基金的风险损失。

2、实行药品追溯码登记，保障群众用药安全。县医保局积极组织全县医保定点医疗机构积极开展药品耗材追溯码采集登记，在医保直通车系统登记管理，确保了药品耗材的真实性和合法性，保障参保人员用药安全，追踪药品耗材的流通途径。截至现在，全县15家医保定点医疗机构可以在系统进行药品耗材追溯码登记。

（三）加强监管制度建设。县医保局出台了平顺县定点医药机构医保基金结算拨付流程、医保基金使用常态化监管工作制度、医疗保障部门向纪检监察机关移送医保基金监管中发现问题线索工作制度和医保基金监管政策培训，共4项。

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