各乡（镇）人民政府，县医保中心：

为深化医保领域“放管服”改革，大力推进医疗保障经办政务服务下沉，实现县、乡（镇）、村（社区）全覆盖，根据平顺县人民政府办公室《关于优化医疗保障服务推进经办服务下沉的实施方案》（平政办发〔2024〕18号）和长治市医疗保障局《关于做好医疗保障经办政务服务下沉工作的实施细则》（长医保发〔2024〕8号）等文件精神，特制定本工作实施细则，具体如下。

一、明确功能定位，建立多层次医保经办体系

以省级规范为指引，建立市级经办为中心，县级经办为阵地，乡（镇）医保服务站为枢纽，村（社区）医保服务点为网底，定点医药机构、金融机构、学校、工业园区、大型厂矿等为延伸的医保服务网络，打造医疗保障经办政务服务“15分钟服务圈”。

市级医保经办机构以省级医保经办统一规范为指导，负责全市医疗保障经办政务服务事项清单、办事指南的制定，指导督促各县区医疗保障业务落实，负责市级医保经办业务办理。

县级医保经办机构负责本级业务经办，下沉乡（镇）、村（社区）医保服务站（点）经办政务服务事项，负责对本县范围内医保服务站（点）的培训指导和监督管理。

乡（镇）设置医保服务站，负责本乡（镇）范围内医保政策宣传、咨询，组织参保动员，医保电子凭证（医保码）推广应用等工作，负责下沉医疗保障经办政务服务事项的落实，以及县医保部门交办的其他工作任务。

村（社区）设置医保服务点，负责本村（社区）范围内医保政策宣传、咨询，组织参保动员，医保电子凭证（医保码）推广应用等工作，为本村（社区）参保人代办各类医疗保障经办政务服务事项，以及上级医保部门交办的其他工作任务。

县医保中心按照打造医疗保障经办政务服务“15分钟服务圈”的目标任务，结合乡（镇）、村（社区）工作实际，探索实行委托定点医药机构、金融机构、学校、工业园区、大型厂矿等机构，为本级医保服务延伸网点，办理医疗保障经办政务服务事项。

二、明确建设标准，规范基层服务网点设置

按照国家医疗保障局办公室《关于医疗保障经办大厅设置与服务规范（试行）》（医保办发〔2021〕17号）要求，结合工作实际，按照“六有”（有人员、有场所、有设备、有制度、有窗口、有标识）要求，不断推进乡（镇）、村（社区）医保公共服务标准化、规范化建设，为广大人民群众提供高效便捷服务。

一是有人员。各乡（镇）要明确1名领导分管医保工作，按照本乡（镇）人口规模和工作量，明确至少1名负责医保经办工作的管理人员；各行政村（社区）也要根据服务人口数量配备1—2名医保经办服务人员（1000人以下村1名、1000人以上村2名）。

二是有场所。乡镇可依托便民服务大厅设置“医疗保障服务站”，在乡镇便民服务大厅开设医保服务窗口，负责医保经办政务服务下沉事项的经办工作；各行政村（社区）可利用党群服务中心、便民服务站、村级卫生室等公共场所，设立“医疗保障服务点”，依托国家医保服务平台APP、“山西医保”微信公众号等医保自助服务平台以及村医直通车，负责协助参保人查询、代办医疗保障经办政务服务事项，有条件的村（社区）可为行动不便、交通不便等人群提供医保上门服务。

三是有设备。各乡（镇）要根据医保经办服务下沉事项要求，配备电脑、打印机、复印机、电话、老年人专属服务设施等基本设备及物品配置，确保乡镇医保骨干网络专线接通，并顺利接入医保信息系统，确保医保服务站（点）可办事、能办事、办成事。

四是有制度。县医保中心要按照“平顺县××乡（镇）医保服务站”“平顺县××乡（镇）××村（社区）医保服务点”设置规范，统一乡（镇）、村（社区）医保经办网点名称，指导网点建立健全首问负责、一次性告知、限时办结、同岗替代、信息公开、责任追究等规章制度，不断提升医保经办服务水平。

三、修订事项清单，提升服务事项办理水平

（一）修订完善医保政务服务事项清单及办事指南。根据《山西省医疗保障经办政务服务事项清单》，按照“六统一”（医保经办服务事项名称统一、事项编码统一、办理材料统一、办理时限统一、办理环节统一、服务标准统一）和“四最”（服务质量最优、所需材料最少、办理时间最短、办事流程最简）要求，结合政务服务事项设定依据的立改废释、机构职能调整以及信息化手段、经办模式升级等情况变化，修订完善县医疗保障经办政务服务事项清单及办事指南，进一步统一规范服务方式，提升服务效能，努力为参保人提供全面规范、公开透明、便民高效的医疗保障经办政务服务。

（二）贯彻执行医保经办政务服务事项操作规范。按照国家医疗保障局办公室《关于医疗保障经办政务服务事项操作规范》（医保办函〔2021〕7号）要求，结合医保信息化建设工作实际，县医保中心和乡（镇）、村（社区）医保服务站（点），要认真贯彻落实经办政务服务事项操作规范，将操作规范同加强医保信息化建设有效结合起来，通过不断提高信息化办理水平提升服务事项办理效率，优化办理流程，为群众提供便捷化服务。

（三）严格落实医保经办政务服务下沉事项清单。县医保中心要广泛征求意见，制定《平顺县乡（镇）、村（社区）经办医保政务服务事项下沉清单》。随着基层经办服务能力提升及信息化建设稳步推进，适时动态调整下沉清单。要按照“便民高效、能放尽放”的原则，加大基层服务站点培训指导力度，不断提升基层经办服务能力和水平。

四、强化监督管理，统筹做好档案管理工作

（一）健全工作制度。县医保中心要加强基层医保服务站（点）业务指导，建立健全完善医保信息数据保密、经办业务、网络安全和风险管理等规章制度，做到业务权限职责清晰、业务环节相互制衡、岗位人员配置合理。要按照政务公开相关要求，完善办事公开制度，对医疗保障法律法规、政策规章、经办事项清单、业务流程等进行公开，对经办职能、岗位职责等进行公示。同时，要加强医保经办业务档案管理，制定完善的档案管理制度，确保档案管理规范。

（二）强化监督指导。各乡（镇）要加强对本乡（镇）、村（社区）经办网点的监督管理，定期对下沉事项进行监督指导，做到服务事项受理资料完整、操作合法合规、录入准确无误、办结及时有效。要全面落实“好差评”评价制度，通过参保人广泛参与政务服务评价，不断提高基层网点经办管理服务能力和水平，切实维护医保基金安全。

五、明确建设步骤，全面建成五级经办体系

（一）准备阶段（2024年7月至8月）。结合我县工作实际，修订完善《平顺县医疗保障经办政务服务事项清单（2024版）》及《办事指南》，出台《平顺县乡（镇）、村（社区）医保经办政务服务事项下沉清单》（见附件），组织举办医保经办机构业务骨干进行培训；按照国家和省市信息化建设的有关要求，加快公共服务网厅及“山西医保”公众号县域专区建设，努力实现医保政务服务事项网上办、掌上办，进一步方便参保群众办事。

（二）试点先行（2024年9月至12月）。结合工作实际及经办网点布局情况，合理设置医保服务延伸点，努力打造“15分钟服务圈”，满足群众就近办事需求。各乡（镇）要加快推进乡（镇）医保服务站建设，开通乡（镇）医保政务服务窗口，并至少选取2-3个村（社区）进行试点（10月底前完成），率先打造一批可复制、可推广的医疗保障经办服务示范点，以点带面整体推进村级医保服务网点建设。

（三）全面推广（2025年1月至年底）。2025年，在总结各乡镇试点经验的基础上，聚焦群众在医保业务办理中的需求，进一步优化县、乡（镇）、村（社区）经办服务模式。到明年年底，全面实现县、乡（镇）、村（社区）三级医保服务站点全覆盖，打造医保经办“15分钟服务圈”，确保群众就近就便办理医保业务，持续提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。

附件：平顺县乡（镇）、村（社区）医保经办政务服务事项下沉清单（2024版）

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附件

平顺县乡（镇）、村（社区）医保经办政务

服务事项下沉清单（2024版）

一、乡（镇）医保服务站经办医保政务服务事项

（一）基本医疗保险参保信息查询

1.参保单位参保信息查询

2.参保人员参保信息查询

（二）基本医疗保险参保和变更登记

3.城乡居民参保登记

4.城乡居民参保信息变更登记

5.单位参保登记（新参保登记）

6.单位参保信息变更登记

7.职工参保登记（含新增、暂停、恢复）

8.职工参保信息变更登记

9.灵活就业人员参保登记（含新增、暂停、恢复）

10.灵活就业人员参保信息变更登记

（三）基本医疗保险转移接续

11.出具参保凭证

（四）基本医疗保险参保人员异地就医备案

12.异地安置退休人员备案

13.异地长期居住人员备案

14.常驻异地工作人员备案

15.其他临时外出就医人员备案

二、村（社区）医保服务点经办医保政务服务事项

依托国家医保服务平台APP、“山西医保”微信公众号、村医直通车等医保自助服务平台，为本村（社区）参保人员查询或代办医疗保障经办服务事项。

（一）个人医保查询

（二）个人业务办理

1.城乡居民参保登记

2.城乡居民医保暂停

3.城乡居民续保登记

4.转移接续转入

5.转移接续转出

6.重复参保办理

7.个人权益记录单

8.个人缴费证明

9.个人参保凭证

10.家庭账户共济

11.电子处方

12.异地就医自助备案

（三）公共服务查询

三、医保服务延伸网点经办医保政务服务事项

由市、县两级医保经办机构结合工作实际确定。